テレホーダイ１８００ プロバイダー接続先電話番号（２カ所）
（半角スペースで区切って下さい）

テレホーダイ３６００ プロバイダー接続先電話番号（２カ所）
（半角スペースで区切って下さい）

テレチョイス１０ 登録市外局番２カ所
（半角スペースで区切って下さい）

テレチョイス１５ 登録市外局番５カ所
（半角スペースで区切って下さい）

テレチョイス３０ 登録市外局番２カ所
（半角スペースで区切って下さい）

シャベリッチ 登録電話番号２カ所（市外局番よりご記入下さい。）

全角カタカナにてご記入ください。

市外局番市内局番下４桁
※ ご自宅の電話番号等をご記入下さい。プロバイダー等の電話番号ではありません。

お申込み者本人
本人以外 → 名義者名
フリガナ

半角英数字で正確に記入して下さい。